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Neste 3 de junho completam-se 28 anos da Lei 9.656/1998, que moldou o mercado de saúde suplementar no Brasil. Um bom momento para refletir sobre seus efeitos.
Vale lembrar que um dos principais efeitos adversos que a literatura econômica aponta em relação à regulação (em sentido amplo) é sua capacidade de inibir a inovação. Claro que isso não significa que os reguladores (também em sentido amplo) devem deixar de regular, mas é um elemento muito sério a ser levado em consideração antes de produzir uma intervenção, em particular se o mercado regulado for competitivo.
Isso faz parte da avaliação de custo-benefício de uma lei ou norma (atualmente mais conhecida como análise de impacto regulatório). Se o custo-benefício for negativo, a decisão deve ser não intervir. A propósito, a literatura também é muito clara ao estabelecer que um dos principais efeitos benéficos de mercados em livre concorrência é o estímulo à inovação.
No Brasil, a regulação econômica de produtos na saúde suplementar começa em nível legislativo. A lei dos planos de saúde estabelece uma série de condições que, propositalmente ou não, limita a diversificação de produtos. Começando pelo começo, a lei determina, logo em suas definições (art. 1º), que os planos de saúde (incluindo seguros privados) não podem ter limite financeiro.
Isso quer dizer que o produto não pode ser desenhado com um limite de indenização, que é um elemento típico de contratos de seguro (para que os atuários consigam precificar os riscos e limites de exposição da seguradora). Por exemplo, a regulação de seguros de danos e seguros de pessoas no país estabelece isso com clareza.
Claro que há especificidades, mas a existência de limites sempre está lá. Nos seguros de danos, esse valor não pode ser superior ao valor do bem segurado (como em um seguro de carro ou residencial). Nos seguros de pessoas, é o próprio segurado que estabelece esse limite (como em um seguro de vida). Com esses elementos, as seguradoras precificam seus produtos e assumem o risco atuarial.
Voltando ao setor de saúde, é possível encontrar produtos com essas características em mercados de países desenvolvidos. Nos EUA, por exemplo, é permitido que os seguros de saúde tenham limite de indenização estabelecido em contrato. Até o limite definido pelas partes, a responsabilidade pelas despesas assistenciais é da seguradora (normalmente após atingir o valor de uma franquia, também definida em contrato).
A mesma possibilidade existe em países como Chile, Austrália, Portugal e Espanha. O ponto relevante é que normalmente não é proibido. O próprio mercado estabelece as práticas mais usuais, observando o que a demanda quer (preferências dos consumidores).
Outro elemento típico de contratos de seguro são os fatores moderadores (também chamados de mecanismos de regulação). Esses nomes são usados porque sua função típica é alinhar incentivos para evitar desperdícios na utilização do produto ou uso indevido (risco moral). Os mais conhecidos são as franquias e as coparticipações de pagamento.
No Brasil, a legislação não proíbe o uso de fatores moderadores, mas é um assunto muito sensível em nível infralegal. As discussões públicas tipicamente aparecem associadas ao uso desses mecanismos como forma de inibir acesso à cobertura contratada, e não como forma de moderar o uso dos planos de saúde e gerar economia de recursos escassos. Houve, inclusive, interferência do Judiciário (STF) na tentativa de regulação da matéria pela agência reguladora setorial, em 2018 (ANS).
Importante destacar que, na experiência internacional, o uso desses fatores é largamente difundido, tanto em países desenvolvidos como em economias emergentes. A lógica econômica é bastante simples: afinal, os recursos de saúde (pública e privada) têm que ser usados de forma racional e moderada para que todos possam ter acesso. Caso contrário, os recursos ficam muito caros ou acabam.
A regulação estabelece outros elementos que afetam a capacidade das operadoras de planos de saúde de desenhar e oferecer produtos diversificados para a população. Por exemplo, a Lei 9.656/1998 até permite a segmentação de coberturas entre ambulatorial, hospitalar e obstétrica, mas há preferência pelo plano-referência de assistência à saúde, que inclui todas as coberturas e cuja oferta é obrigatória (artigos 10 e 12). Pode-se perceber o reflexo disso no mercado. Atualmente, 95% dos produtos comercializados incluem pelo menos as coberturas ambulatorial e hospitalar.
Apesar de permitir as segmentações indicadas, a lei não permite segmentações de amplitude dessas coberturas. Com efeito, todos os produtos têm que cobrir tudo o que está previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde (art. 10), que é atualizado continuamente e altamente impactado pela evolução científica e tecnológica (que, nesse setor, curiosamente encarece o acesso).
Por exemplo, atualmente, no Brasil, um consumidor não consegue contratar um plano de saúde com cobertura ambulatorial e hospitalar sem incluir tratamentos oncológicos e de doenças raras, o que naturalmente eleva de forma significativa os preços dos produtos disponíveis e restringe o acesso.
Em âmbito infralegal, há outras normas que afetam a oferta de produtos. O modelo price-cap atualmente vigente para planos individuais é um exemplo extremo. A legislação impõe forte pressão de custos (com ampla exigência de coberturas assistenciais e dificuldade de rescisão contratual), e o regulador não permite que os preços sejam a variável de ajuste para equilibrar os mercados. O resultado, não muito surpreendente, é o desaparecimento desses produtos. O caso clássico em que regulação estrita de preços e barreiras à saída viram barreiras à entrada.
Mas há uma forma mais interessante de avaliar se tantas intervenções regulatórias estão agindo no melhor interesse da população que buscam proteger. No Brasil, é possível observar o surgimento de mercados que indicam que a produção regulatória, apesar de tipicamente feita com a melhor das intenções pelo legislador, pelo Judiciário ou pelo regulador, pode ter sido exagerada ao longo do tempo.
A demanda por seguros internacionais (oferecidos à margem das regras aplicáveis aos planos de saúde no país) e por cartões de desconto (produtos simplificados de acesso à saúde privada, em que há copagamento integral pelo beneficiário) é um claro indicador de que existe demanda por produtos de assistência à saúde que sejam mais acessíveis, mesmo havendo coberturas menos amplas e/ou presença relevante de mecanismos moderadores, como franquias e coparticipações.
Ainda não há números oficiais sobre o assunto, mas a própria ANS, em recente decisão de sua diretoria colegiada, que abriu tomada de subsídio sobre o mercado de cartões de desconto, citou o número de 60 milhões de clientes. Nenhum mercado desse tamanho pode ser ignorado (mesmo se o número real for a metade disso).
Fica claro que há enorme demanda no Brasil por produtos de assistência à saúde mais acessíveis. No entanto, há também pressão constante por mais regulação. Diante dessa contradição, vale a reflexão sobre quais regulações funcionaram efetivamente, trazendo estabilidade e proteção ao consumidor; e quais regulações geraram restrição de oferta, limitaram concorrência e inovação, por final agindo contra os interesses do consumidor, apesar das melhores intenções do regulador. Sem uma ampla reflexão nesse sentido, passados 28 anos da legislação original, dificilmente romperemos a barreira de 25% de inclusão social.